湖南省政协委员、岳阳市人民政府副市长，农工党岳阳市委主委李为反映：国家基本药物制度是我国医疗卫生体制改革的重点工作之一，实施国家基本药物制度是降低药品价格和改善民生的一件大事，能更好规范基层医疗机构合理用药、进一步减轻群众看病贵的问题。2013年全国卫生工作会议指出，新版国家基本药物目录公布后，各地要规定各级各类医疗卫生机构基本药物使用比例。基层医疗卫生机构应全部配备使用基本药物；二级医院基本药物使用量和销售额都应达到40%至50%，其中县级医院综合改革试点县的二级医院应达到50%左右；三级医院基本药物销售额要达到25%-30%。近年来，全国各地按照“保基本、强基层、建机制”的总体思路，执行基本药物制度工作在稳步推进。基本药物制度的实施取得了患者得实惠、政府得民心的效果。但我国在实施国家基本药物制度工作的过程中也面临着诸多的困难和问题：。

1、基本药物市场“劣币驱逐良币”。目前，我国对基本药物招标采购采取“双信封”的模式，虽然设有经济技术标和商务标，但应该起质量把关作用的经济技术标却由于门槛太低形同虚设，只剩下个比拼投标价格的商务标在起作用，因而“双信封”招标“唯低价是取”，质量权重偏低，导致基本药物招标价格越压越低，以致许多品种的中标价格明显低于成本价，众多品牌企业、品牌产品被迫退出市场或原有市场被大大压缩，很多药品质量保障能力较差的中小企业却乘机抢占市场，从而使基本药物的质量安全难以有效保障，基本药物供应也难以为继。例如，某公司生产的甲硝唑氯化钠注射液（规格为250ml:0.5g）成本价为1.1元，在某省中标价仅为1元，每卖一支企业要亏损0.1元！企业即使以低价中标抢占市场，也将面临中标越多、生产越多、亏损越多的局面，最终将到达无法生存、无法正常供应基药的地步。一些廉价老药低价中标后又因利润微薄，企业放弃生产。目前的做法未能考虑生产成本的波动因素，甚至不承认制药企业应该拥有合理的利润空间，严重违背了市场规律，导致企业升级乏力，与国家发展生物医药产业的战略意图形成对冲。

2、基本药物质量安全不容忽视。部分药品的“唯低价是取”的倾向直接导致了不正常的“药价虚低”，不仅影响了企业发展，更可能造成药品供给得不到保障、基本药物长期发展不可持续、药品质量潜藏巨大风险。例如，某公司生产的葡萄糖注射液（5%）（规格为250ml:12.5g）在某省中标价仅为1.09元，甚至低于一瓶普通矿泉水的价格！企业需要购买合格原辅材料、需要洁净厂房和空调净化系统来保证正常生产、需要支付水电费用和人员工资，如此低廉的中标价格，让企业没有合理的利润空间，企业如何维持正常的开支？企业能撑多久？质量怎么能有保证？企业发展需要一个良好的环境，特别是政策环境。不合理的价格之争不仅会导致行业逆向淘汰，还会影响产业升级和产品创新。这既违背了我国产业结构调整的要求，也不利于国家“十二五”规划对发展医药产业的鼓励性政策实施。另外，部分药品生产企业为了达到竞标目的，存在不正当竞争行为。例如少数企业提供虚假投标材料，企图蒙混过关; 虚报与行业普遍成本相违背的价格，而在中标之后的生产环节就可能出现偷工减料、降低质量的现象，严重影响了行业声誉。

3、基本药物政策补偿不到位。实施“零差率”基本药物销售政策后，虽然多数地方政府把财政资金作为基本药物制度补偿的主体，但受限于财政支付能力，部分地方尤其是经济欠发达地区无法承受庞大的药品差价而经常出现补偿不到位或者补偿不足的情况。当前，各省( 市) 在招标采购规则的制订和执行方面存在很多差异，导致企业需要专门安排很多人力物力去研究。招标采购的程序和所要求资料不同，使企业疲于应付; 各地缺乏统一的原则和标准，尤其“技术标”的评分标准差异很大，产品评价要素及各项因素权重分配均有差异，致使企业面对不同规则、标准时难以适应。同时，企业面临越来越大的成本压力。医疗机构是基本药物重要的终端市场，将基本药物提供给患者。而二、三级医院对实施基本药物制度不够积极，因为医方在选用基本药物时无法获得加成收益，药品加成收益主要来自非基本药物，这会“激励”医方在处方中选用价格高的非基本药物。基层医院也不是100%按政策使用基本药物，而是还销一些非基药以获利。

4、基本药物的社会认知度还有待提高。基本药物能够有效减轻用药负担，但由于基本药物制度的宣传不到位,使得群众对基本药物的知晓度不高, 甚至在一定程度上存在认识误区,认为基本药物就是“价廉质差”的药品, 因此,普遍倾向于在就诊时优先选择新药、贵药,最终导致一些质优价廉的基本药物难以在临床上广泛应用,基本药物的可及性不高。医疗技术人员是推行国家基本药物制度的主体，其对政策的了解程度及应用基本药物的专业技能，直接影响着该制度的有效实施。但我国个别省份由于经费不足，仍未启动医技人员合理用药培训或培训工作不到位，对于实施基本药物制度，目前的宣传力度还远远不够。

    5、基本药物的供应情况不容乐观。由于招标定价机制、政策补偿、社会认知度等方面的原因，目前市场上基本药物的供应出现了一些问题。一方面，基本药物中的部分高利润药品和紧缺药品出现供应不足的情况。在湖南省卫生厅2012年对湖南邵阳市、永州市、张家界市、湘西自治州、岳阳市、常德市部分县市区和药品企业组织的调研中，药品配送企业普遍反映，部分中标高利润或紧缺药品生产企业供应不足，要求配送企业先交付保证金，提货达到一定要求才发货，且不能足量供货。如奥硝唑（西安万隆）、哌拉西林钠舒巴坦钠（湘北威尔曼），除要求收取总代理保证金外，还要求每个县另交10万元，未交保证金的县不予供货。另一方面，许多廉价药品也出现持续短缺难以购买的情况。在基层医疗机构，国家和地方增补的基本药物一般有500多种，但一些物美价廉的基本药却经常断货或无货。 近年来，维脑路通片、牙周灵片、环丙沙星胶囊、注射用红霉素、葡萄糖酸钙片、复方甘草片等多种廉价药持续短缺。而治疗甲亢的基础用药他巴唑现在几乎全部停产 ，因为该药中标价仅1.8元/瓶，厂家销售一瓶就会亏损2元，大量甲亢患者只能被迫购买比他巴唑贵十几倍的进口药。 在生产要素价格上涨以及质量管理、环境保护、人员薪酬等标准不断提高的大环境下，过低的中标价导致廉价药生产成本逼近售价，有的甚至超过售价出现倒挂现象，许多廉价药正在从市场上慢慢消失。

为了进一步实施好国家基本药物制度，建议：

1、建立符合市场规律的基本药物定价制度。完善现行基本药物的“双信封”招标制度，建立全国统一、科学可量化的基本药物生产企业综合评价指标体系，建立技术标和商务标综合评分模式，赋予合理的药品质量和价格权重，遴选质价比高的企业，淘汰药品质量不高、价格偏低的投标企业，鼓励企业将价格竞争转为质量、品牌等竞争,真正体现“质量优先”的基本药物政策原则，使质量落后的药品生产企业得分靠后。使基药的生产向优势企业集中，实现基药规模化、集约化生产，切实保障基药的质量和供应。基本药物绝不就是廉价药。取消商务标评审中“最低价者中标”的规定，引入药物经济学评价方法，通过调查核算成本，采用中位价法制定基本药物的合理中标底价，使基本药物生产企业在市场竞争和利益获取中拥有一定的优势，激励生产企业保障基本药物的生产供应。政府在管住价格“封顶线”的基础上，遵循市场规律，留出足够的空间让市场发挥作用，让消费者来评判。

2、进一步强化基本药物监管。全面展开基本药物制度监测评价工作，开展各地基药招标情况的调查，对中标价格明显低于社会平均成本的，应当予以废标；已上市场供应的，应当予以退市；对这些中标品种的生产流程和产品质量进行重点监督检查，对生产假、劣药品的行为坚决依法予以处罚， 并重新依照招标法的规定予以招标采购。进一步完善基本药物生产企业质量管理体系，加强原材料供应商审查、工艺设备验证等源头环节的监管，加强对药品生产工艺的监管和生产过程的实时监控，真正实现基本药物电子监管全品种、全过程、全覆盖。由于基本药物面向全国市场流通，还应鼓励各省（区、市）探索跨区域的基本药物监督检查、协查等新方式。尤其要强化基层、偏远地区基本药物质量安全监管，加强基本药物不良反应监测和评价，对基本药物不良反应进行分析、评价、预警，从而有效地发现风险信号，增强对基本药物安全突发事件的防控和处置能力，消除安全隐患，确保公众用药安全。

3、建立长效补偿机制和运行机制。拓展补偿渠道，明确补偿主体，确定补偿方法。一是保障运行。确定政府逐级分担的比例，因地制宜地调整各省市地方政府的分担比例，确保政府补偿按时到位；继续提高基本医疗保险对基本药物的补偿水平，建立有效的考核机制与补偿标准，确保新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险和基本药物制度的互利共赢。二是保障供应。各地建立统一招标采购原则和标准，相关部门为基本药物生产企业提供技术支持，鼓励具有最多需求和优先使用药物的药物研发；提供税收减免、财政补贴以及信贷优惠的政策；对合格的基本药物中标企业加大补偿力度，对其在药品的生产、配送、销售环节进行适当的政策倾斜，保护制药企业的生产积极性，激励企业参与基本药物的投标与生产，保证基本药物的供应。三是保障使用。鼓励社会筹资或科学制定医疗服务价格补偿医疗机构的收益。根据医疗机构使用基本药物的情况，合理地增加对销售基本药物的医疗机构的财政补贴，激励医方积极选用基本药物，保证基本药物的需求。

4、加强对基本药物制度的宣传和培训。加强对生产、经营企业的政策教育，加强对医疗卫生机构特别是基层医疗卫生机构医务工作者的基本药物和合理用药的继续教育与培训，规范合理用药,提高他们对实施基本药物制度重要性的认识。加大舆论宣传与教育引导工作力度，使公众逐步了解认知实施国家基本药物制度的目的和意义，让病患者得到改革带来的利益。加强对群众的宣传教育，做到家喻户晓，提高群众对国家基本药物制度的认知度和对基本药物的信赖度，普及合理用药常识，改变不良用药行为，在全社会形成有利于国家基本药物制度实施的良好氛围。在宣教途径上，可以以社区为单位，采用悬挂条幅、电子显示屏、制作宣传板报、发放宣传单或宣传册等多种形式对国家基本药物制度进行集中宣传。此外， 还可充分利用广播、电视、网络、报刊和杂志等途径普及基本药物的知识,为基本药物制度的实施和药品的合理使用营造一个良好的氛围。