在湖南省十四届人大二次会议上，湖南省人大代表、郴州市人大常委会副主任、农工党郴州市委会主委廖满珠建议：强化激励与约束机制，提高城乡居民医保参保率。

城乡居民医疗保险制度是化解国民医疗费用风险，解决因病致贫、因病返贫的基础性制度安排，医保基金的收入水平决定了医保待遇保障水平，建立连续参保缴费机制是实现医疗保障高质量发展的坚实基础。

廖满珠介绍，近年来，城乡居民医保参保人次和参保率呈下降趋势。全国2019—2022年城乡居民医保参保人次从102482万人递减至98349万人，且下降呈加速趋势，仅2022年就减少了2517万人。湖南省2019—2022年城乡居民医疗保险参保人数从5785.9万人递减至5470.5万人，长沙市2019—2022年城乡居民医疗保险参保人数从506.16万人递减至488.95万人。城乡居民医保参保人次连续4年下降，其中固然有剔除重复参保的因素，但医保筹资机制存在的缺陷使得部分居民参保积极性下降也需引起重视，城乡居民医保制度的可持续性正面临与日俱增的挑战。究其原因，主要有以下几个方面：

一是缴费标准逐年提高，给低收入群体造成压力，导致退保。自2007年新农合制度实施，2010年统一城乡居民医保制度以来，参保缴费标准逐年提高，从2007年10元的标准提高到2024年380元的标准，提高了38倍，群众意见很大。以一家老小六口人家庭为例，一次性要缴纳2280元，是一笔不小的开销，特别是受三年疫情的影响，部分居民收入下降，逐年增长的保费给低收入群体家庭参保带来较大影响。

二是定额缴费模式导致筹资不公平，进而影响参保意愿。定额筹资模式相对比较直观，便于居民接受，但不可否认的是，此模式有违长缴多得、多缴多得的基本保险原则。此外，不论收入高低、不论是城市居民还是农村居民，缴费金额均相同，导致筹资不公平。在相同的定额缴费标准下，农村家庭、低收入家庭缴费负担较重，进而影响了参保意愿。此外，新生儿、80岁以上老人等特殊人群因缴费政策和个人认知等问题参保率不高。

三是城乡居民医疗保险缺乏强制性，导致弃保现象频发。城乡医保是“费”不是“税”，在征缴过程中不能使用行政强制手段。部分参保人员因个人认知的不足和对自身健康风险的预判而选择性参保，不少年轻人认为自己身体健康不会生病，参保不划算，尤其是20-24岁人口存在明显的参保低谷。

四是医保征缴机制有待完善，特殊人群参保率有待提升。各地在制定征缴政策时多数明确可以在户籍地参保和可以在常住地参保，导致催缴责任划分不明确。目前征缴机制下缴费组织工作难度大，基层任务艰巨。参保缴费工作基本实现了网络办公，手机缴费，但在实际工作中，需要县市区领导，乡镇（街道）和村（社区）组织收缴。面对各种压力和群众的不理解、不配合，基层干部的任务十分艰巨。

为保证医保基金的可持续发展和实现城乡居民医疗保险全覆盖目标，廖满珠建议采取以下措施：

一是实行医保保额分档制度。制定弹性的医疗保险标准，实行一制多档。按照多缴多得的基本保险原则，根据居民经济收入的不同，提供差异化的医保服务，让经济收入高的居民有更多优质的医疗服务选择，而低收入人群可以根据自己的实际情况选择合适的经济能承受的医疗服务，最低档医保要求全国统一强制参保。

二是改变个人定额缴费模式。将个人定额缴费改变为定比缴费，将城乡居民的上年度人均可支配收入核定该地区基本医疗保险缴费的基数，在缴费基数的基础上确定一定比率作为医保个人缴费的标准。在保持医保费用总体持平的情况下，将发达地区财政补助盈余部分调剂至欠发达地区，确保医疗保险的社会公平性，提升医保制度的保障能力和可持续性。针对新生儿参保率低和高龄老人参保率低的情况，建议全面实行新生儿出生当年免费自动参保和80岁以上高龄老人免费参保制度，由财政全部补助。

三是建立续保激励和断保制约机制。鼓励连续参保，对连续参保缴费的人员给予医保缴费和医保待遇倾斜政策，连续参保人员可以采取逐年适当降低参保缴费金额或逐年提高住院报销比例等手段鼓励连续参保。对于断保的，应考虑追补之前几年未参保的时间段的费用，杜绝投机性参保，体现参保的连续性和公平性。

四是优化医保征缴方式。规范各地的征缴政策，建立全国统一的征缴方式，避免重复征缴或缴费遗漏，减轻基层缴费组织工作压力。建议各地按照居民户籍所在地开展医保征缴和催缴工作，居民在参保时可自由选择以户籍地或常住地作为参保地，根据自身身体状况和家庭经济条件选择保额档次。